Todos conocemos que la medicina se encuentra en constante transformación. Hablamos desde la germinación de nuevos los tratamientos que amparan a múltiples enfermedades, aún sin cura, o conocidamente crónicas, hasta la llegada de nuevos métodos diagnósticos. Concretamente en este artículo, vamos a centrarnos en esta renovación médica en el ámbito de la atención primaria.
Nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) está comenzando a apostar por la atención primaria. Nuestro médico de cabecera siempre ha sido el aliado al que consultar nuestras dolencias, pero parecía que, si nuestra consulta implicaba algo más de complejidad, debía ser derivada a otros especialistas, o incluso a urgencias.
Dr. Carlos Bardera
Médico de Familia en el C.S. Guayaba
En general, en los centros de atención primaria no se disponían de grandes medios. Para los médicos de familia, una adecuada anamnesis con una minuciosa exploración física aparentaba ser la mejor de sus herramientas. Para conseguir ese ansiado diagnóstico contaban con la palabra, un fonendoscopio, y sus propias manos. Claramente, es el pilar para un apropiado diagnóstico, indiscutible e indispensable, pero muchas veces, nos quedamos cortos exclusivamente con estos datos.
Desde hace pocos años, se han incorporado nuevos dispositivos en los centros de atención primaria que nos acercan cada día más a nuestros pacientes. Nuestra especialidad abarca toda la medicina general, es imposible que dispongamos de todos los instrumentos necesarios, pero sí tenemos uno de ellos que nos aporta mucha información: el ecógrafo. Esta prueba de imagen, con diferentes sondas para explorar las diferentes áreas del cuerpo humano, nos permite realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo y dirigido, con derivaciones urgentes precisas en el caso de que comprobemos, que efectivamente, nuestro paciente presenta una patología potencialmente dañina (por poner un ejemplo, las trombosis venosas profundas, pueden ser detectadas mediante ecografía en nuestro centro. Esta patología es una urgencia médica que debe ser diagnosticada a tiempo, derivada a urgencias y revisada por un radiólogo, para empezar generalmente con anticoagulación y mantener la seguridad del paciente).
No sólo son importantes aquellos hallazgos que suponen una urgencia médica, con la ecografía se pueden revelar ciertas enfermedades también relevantes que precisarían derivación a especialistas. Por ejemplo, podemos hablar de la presencia de esteatosis hepática severa en ecografía en un paciente con previa hipertransaminasemia, el seguimiento y medición para detectar el crecimiento de quistes renales ante un dolor localizado en fosa renal o un deterioro de la función renal, o la presencia de coledocolitiasis ante sospecha de cólico biliar.
Existen algunos médicos de familia que utilizan la ecografía en su día a día, destacando su utilidad para la exploración pulmonar. Ante un paciente que acude por disnea, es de gran utilidad el uso de la ecografía, detectándose muchas veces con muy poca cantidad de líquido la presencia de derrame pleural (entre las más comunes encontramos diagnósticos de neumonía, otra causa podría ser insuficiencia cardiaca).
Podríamos poner miles de ejemplos de uso de la ecografía, lo cierto es, que es un instrumento de gran apoyo para el facultativo.
Cabe destacar que no únicamente nos han ofrecido aparatos como la ecografía, también disponemos de otros dispositivos, como es el caso del dermatoscopio. Un dispositivo portátil que funciona a modo de lupa, visualizando gracias a una luz las lesiones presentes en piel de los pacientes. Esto es importantísimo. Si nuestro paciente presenta una lesión de nueva aparición en piel o se produce un cambio de alguna ya presente (aumento del diámetro de manera acelerada, cambios de coloración, sangrado…), podremos utilizar el dermatoscopio para examinar de manera más concisa esta lesión, así como comprobar datos de malignidad o sospecha que nos conduzcan a realizar una derivación a dermatología para estudio o extirpación. Entre los datos sugestivos de malignidad en dermatoscopia encontramos: asimetría e irregularidad de la lesión, imagen con estructuras blanco-azuladas, retículo pigmentado atípico, vasos arboriformes (diagnósticos del carcinoma basocelular en el 99% de los casos). Asimismo, debemos destacar aquellos hallazgos compatibles con benignidad, que nos pueden orientan más hacia un posible lentigo solar en una piel dañada por exposición solar o una queratosis seborreica, ofreciéndole con el diagnóstico sosiego a nuestro paciente, que quizás lleva semanas dándole vueltas a esa lesión de nueva aparición.
No todo es diagnóstico, el SNS también nos ha aportado tratamientos nuevos. Es el caso de la crioterapia. Consiste en una terapia en frío (nitrógeno líquido a -196ºC), mínimamente invasiva, que congela las lesiones superficiales de la piel destruyendo ese tejido. Ampliamente usada en los casos de queratosis actínica, también puede eliminar verrugas. Prácticamente, de uso diario en nuestras consultas.
Suenan bien todos estos avances de los cuales antes no disponíamos. El problema surge en su aplicabilidad. La realidad de una consulta de atención primaria es una lista de aproximadamente 35 pacientes citados, añadiéndole 5 posibles huecos de urgencias para aquellas personas que pertenecen a tu cupo poblacional (hablamos de la Comunidad de Madrid). Normalmente, vemos esos 40 pacientes en una jornada laboral. Según la administración y así se encuentran citados, se dispone de 10 minutos por paciente. En esos minutos, no sólo se intenta solucionar el motivo de consulta del paciente, también se procura poner al día el seguimiento de enfermedades crónicas, las analíticas de control, actualizar tratamientos, la estratificación de riesgo cardiovascular, la prevención primaria con cribados poblaciones… un sinfín de tareas, de las cuales muchas veces, no se dispone del tiempo necesario para cumplimentar. Si en el día a día ya es difícil ejercer de manera óptima las tareas a realizar para una adecuada asistencia sanitaria, ¿dónde tiene cabida la innovación? Es de gran interés disponer de estos dispositivos novedosos en el centro de salud y aplicarlos a nuestra práctica clínica, pero la realidad es que hay que seleccionar a qué pacientes podrás realizárselo.
Indudablemente, no es el escenario ideal. La atención primaria es el pilar básico del Sistema Nacional de Salud, nos mantenemos en sus cimientos. A pesar de que las cifras de pacientes han mejorado respecto a nuestro pasado (los números eran desorbitados, en algunos casos hablamos de hasta 80-100 pacientes vistos en un día), no nos encontramos en números óptimos para prestar una adecuada atención. Somos su médico de cabecera, aquel al que más conocen, y muchas veces en quién más confían, un estudio detallado en caso de sospecha con los medios presentes en consulta sería lo apropiado. Muchas veces, no disponemos de este tiempo y se necesita realizar derivación, en ocasiones de estudio radiológico ambulatorio y otras a especialista. De igual forma, esto implica alargar en el tiempo el diagnóstico de la patología. Si hablamos de la derivación a especialista, en España, podemos hablar de incluso meses (desde 1-2 meses de espera hasta 9-10 meses aproximadamente, dependerá de la prioridad de la derivación, así como la especialidad seleccionada).
No tenemos la solución por ahora de este dilema, pero podemos afirmar que la reducción de cifra de personas citadas, aumentaría el tiempo de consulta por paciente, otorgándole a cada uno de ellos una atención más personalizada con la posibilidad de utilizar todos aquellos recursos que nos están ofertando para que podamos emplear.
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DOC.6006.022025