Anamnesis: consejos para estructurar la historia clínica

Una buena anamnesis, completa y correctamente estructurada, es fundamental para llegar al diagnóstico.

La anamnesis o entrevista es una parte esencial de la historia clínica, ya que proporciona el 70% – 80% del diagnóstico. Por eso, obtener toda la información relevante y estructurarla adecuadamente es esencial para el profesional de la salud.

Cómo estructurar la anamnesis en la historia clínica

La anamnesis recoge la parte subjetiva de la evaluación del paciente, es decir, lo que él te cuenta. La estructura más habitual de la anamnesis en la historia clínica del paciente es la siguiente:

1. Datos de identificación. Nombre, edad, estado civil, nacionalidad/etnia, ocupación, domicilio y teléfono.
2. Motivo de consulta. Es una frase que resume el problema principal por el que el paciente consulta, por ejemplo: «Fiebre desde hace 5 días».
3. Enfermedad actual. Precisa qué le ha pasado al paciente, de forma ordenada y cronológica. Puedes adaptar el lenguaje a términos médicos, siempre y cuando estés seguro de lo que el paciente quiere decir; en caso contrario, es preferible que escribas literalmente lo que el paciente dice, entrecomillado. Por ejemplo, si el paciente relata que le dolía al orinar, es adecuado que escribas disuria, pero si describe fatiga y no consigues dilucidar si se refiere a disnea o a debilidad muscular, es mejor que dejes el término original.
   En este apartado se incluyen también los antecedentes relacionados con la enfermedad, como las pruebas diagnósticas y los tratamientos previos.
4. Antecedentes personales. El objetivo es componer la biografía médica del paciente, como una entrevista. Ordénalos según su naturaleza: enfermedades, intervenciones quirúrgicas, traumatismos, antecedentes ginecoobstétricos, hábitos, alergias, medicación actual e ingresos previos.
5. Antecedentes familiares. Describe las enfermedades de los padres y hermanos (familiares de primer grado), en particular los relacionados con la enfermedad actual.

Consejos para una buena anamenesis en la valoración clínica

La anamnesis en historia clínica es fundamental para saber qué le pasa al paciente. Para establecer una relación adecuada con el paciente y obtener la mayor información posible, los siguientes consejos pueden serte útiles:

• Comienza por una pregunta abierta, por ejemplo: «¿Qué le pasa?».
• Deja hablar al paciente, sin interrumpirlo. Escúchalo activamente, facilita su discurso para que exprese todas sus preocupaciones y permanece atento para captar las claves verbales y no verbales. Piensa que dejando hablar al paciente en realidad ganas tiempo, ya que descubrirás antes el verdadero problema y podrás manejarlo más rápido y de manera más efectiva.
• Una vez que termine, anímalo a continuar, con otra pregunta genérica: «¿Qué más?».
• Una vez detectado el motivo aparente de consulta, pregunta al paciente si tiene algún motivo de consulta más (en atención primaria, es frecuente que los pacientes tengan varios motivos de consulta). Si delimitas todos los problemas al principio, evitarás que te sorprenda con otras preocupaciones cuando creías que estabas terminando.
• Prosigue con preguntas concretas, según los problemas expresados, y con preguntas para determinar los antecedentes familiares y personales.
• Sigue un orden, para no olvidar nada. La anamnesis clínica por aparatos sirve para detectar síntomas clave que ayuden al diagnóstico. Por ejemplo:
  1. Circulatorio: ¿Tiene sensación de ahogo? ¿Le duele el pecho? ¿Tiene palpitaciones? ¿Se le hinchan los pies?
  2. Respiratorio: ¿Tiene sensación de ahogo? ¿Le duele el pecho? ¿Tiene tos o expectoración?
  3. Digestivo: ¿Le duele el abdomen? ¿Tiene vómitos? ¿Tiene diarrea o estreñimiento?
  4. Neurológico: ¿Le duele la cabeza? ¿Ha tenido convulsiones?
  5. Nefrourológico: ¿Le duele al orinar? ¿La orina está alterada?
• Los datos positivos suelen tener mayor valor que los negativos, pues pueden estar relacionados con el problema actual. Los negativos solo deben mencionarse cuando están relacionados con la enfermedad actual. Por ejemplo, la disnea es importante si el paciente consulta por dolor torácico, pero no lo es si se ha dado un golpe en un pie.
• Todo lo que escribas en la historia debe tener una finalidad: comprender la enfermedad.
• Utiliza un lenguaje sencillo, adecuado al nivel sociocultural del paciente, con preguntas cortas y directas.
• Puedes completar la anamnesis mientras haces la exploración física, para ganar tiempo.

¡Ya lo tienes! En el próximo artículo, hablaremos de cómo hacer y estructurar una exploración física.

Referencias anamnesis clínica

• Rojo Contreras EW, Pérez Nájera A, Soto Flores OB, Ibarra Núñez PJ. Propedéutica y semiología médica. Teoría y práctica. Bogotá: Editorial El Manual Moderno.
• Barragán Brun N, Arbonies JC. Estrategias para gestionar el tiempo en la consulta de atención primaria. FMC. 2008;15(4):207-216.
• Cabrera Aguilar FJ, Pinilla Llorente B, Gómez Antúnez M, Muiño Míguez A. La historia clínica. Hospital General Gregorio Marañón y Facultad de Medicina de la Universidad Complutense. 2011.
• Gazitúa R. Manual de Semiología. Universidad Católica de Chile. 2007.

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