7 noviembre, 2022
La historia clínica aporta información vital para tratar a un paciente, pero en ocasiones puede ser un documento arduo. En este artículo te explicamos herramientas digitales para poder elaborar una historia clínica de manera sencilla y eficiente.
Antes de empezar, vamos a definir qué es una historia clínica y su función. Si nos basamos en la definición escrita en el BOE, la historia clínica es un documento de base legal donde están recopilados todos los datos relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestados al paciente.
El objetivo de este documento es entender el contexto del paciente, qué tratamientos ha recibido y qué problemas ha tenido de salud. Con esa información es más sencillo hacer un diagnóstico correcto, pudiendo evaluar los antecedentes y la situación actual del paciente. De esta manera es más fácil decidir el tratamiento más adecuado para su evolución positiva.
Todos los datos sobre la exploración, diagnóstico y tratamiento actual serán a su vez incorporados a la historia clínica, para actuar en consecuencia en un futuro.
En definitiva, la historia clínica nos puede salvar la vida, ya que contiene la información vital para actuar en caso de urgencia. La digitalización ha beneficiado tanto a médico como paciente, evitando el papeleo y que esta información esté disponible de inmediato, en diferentes centros y sea de fácil edición.
Cuando acudimos al médico, hay algunos datos clave que el sanitario tiene que saber rápidamente, como la edad del paciente o si padece alguna enfermedad. Pero existen muchas más cosas a tener en cuenta. Aquí un esquema:
Si el paciente ha sido tratado en una especialidad concreta, como la de salud mental o nutricional, tiene que incluir una historia clínica específica. También la historia clínica pediátrica va aparte, como la ginecológica.
La ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica hace hincapié en la privacidad del paciente. De esta forma, insta al centro médico a garantizar que los datos relativos a la historia clínica de cada uno estén protegidos y solo sean accesibles a los profesionales que los necesiten para aportar el tratamiento correcto.
La digitalización ha jugado a favor tanto del paciente como del médico a la hora de elaborar y gestionar la historia clínica.
Los software y aplicaciones destinadas a la digitalización del historial clínico han permitido que los datos se puedan editar y consultar rápida y fácilmente desde diferentes dispositivos. También que los profesionales tengan plantillas creadas para cada especialidad médica que agilizan el proceso de almacenamiento y consulta.
Y uno de los puntos fuertes es el que hemos comentado antes, que los datos se pueden guardar de manera segura, garantizando la privacidad del paciente.
En España, hace unos años que todas las personas que tienen acceso a la sanidad pública, tienen el historial digitalizado con sus datos en la Seguridad Social. De esta forma se ha conseguido que (al menos dentro de la misma comunidad autónoma) cualquier sanitario pueda consultar rápidamente la historia del paciente. Esto es muy útil si es nuestra manera habitual de acudir al médico o si tenemos una urgencia y vamos a un hospital público.
En el ámbito de la sanidad privada encontramos varias herramientas para elaborar y gestionar una buena historia clínica, tanto generales como de alguna especialidad en concreto.
En este artículo te presentamos algunos ejemplos.
Esta aplicación permite a los médicos acceder desde su smartphone o tablet y consultar la historia clínica del paciente. Además, también se puede acceder con un clic a los informes de resultados e incluso visualizar las pruebas de imagen como las radiografías.
El médico puede escribir avisos y apuntes pero, como sabemos que el personal sanitario va justo de tiempo, Casiopea Mobility también permite insertar notas de voz o dictarlas.
Varios centros han optado por adaptar esta aplicación a sus sistemas, como es la red de Quirón Salud.
Este software no solo está pensado para archivar y consultar la historia clínica del paciente, sino que puede gestionar prácticamente toda la clínica.
Es una plataforma accesible desde cualquier dispositivo desde donde gestionar la agenda y actividad médica, además de poder hacer trámites administrativos como la remesa de recibos.
Tiene plantillas configurables para cumplimentar la historia clínica, que queda registrada de manera digital para futuras consultas.
Al estar en la nube, los datos están resguardados y con copias de seguridad, por si algo falla, cumpliendo los requerimientos legales a nivel europeo.
Esta herramienta para la gestión de clínicas presta especial atención a la historia clínica. Tiene un apartado de antecedentes donde el o la profesional puede consultar la vida clínica del paciente de manera rápida.
Además, se puede examinar la historia por asistencias y ver las asistencias unificadas. Desde allí se pueden consultar los cambios realizados en la historia clínica del paciente, a través de una línea temporal y especialidad concreta. Dispone de espacio para almacenar notas, sensaciones de cada visita e incluso hacer cuestionarios.
Está disponible en versión de escritorio y también como aplicación para dispositivos móviles.
Además de ser una aplicación de gestión de centros sanitarios, Clinic Cloud es una buena herramienta para crear y almacenar las historias clínicas. Se pueden personalizar para cada cliente y especialidad.
El médico tiene plantillas de historia clínica y modelos anatómicos visuales para reforzar con imágenes el historial médico. Dispone de versiones específicas según la especialidad del médico o clínica. Podéis encontrar la adaptación para dentistas, fisioterapeutas, nutricionistas, psicología, ginecología, dermatología, neurología y centros de estética.
Este programa presume de estar diseñado por y para sanitarios. Es un software escalable tanto para clínicas modestas como para grandes hospitales.
Además de la gestión de información de pacientes, agenda, facturación… Trabem genera informes y dispone de un apartado de marketing desde donde enviar correos electrónicos, whatsapps, SMS y campañas a las redes sociales.
Por lo que corresponde a la historia clínica, Trabem ha diseñado una ficha de cliente muy intuitiva desde donde podemos ver por separado los datos, procesos, archivos, notificaciones y el historial clínico. Este historial se puede completar de manera sencilla y rápida, desde cualquier dispositivo. Como el resto, almacena los datos en la nube.
La gestión de pacientes es sencilla, con un gran motor de búsqueda. Mediante el mismo programa se pueden hacer llamadas o enviar mensajes a pacientes.
Son muchos los centros y sistemas sanitarios (públicos y privados) que tienen su portal del paciente. Normalmente, para acceder se tiene que ir a la página web del centro, sistema de salud o bien bajarse la aplicación que utilicen. Es muy útil porque allí el paciente puede consultar resultados, gestionar visitas e incluso hablar con su médico o enfermero.
La digitalización y la nube ha dado una nueva dimensión a la creación, gestión y almacenaje de la historia clínica del paciente. La accesibilidad desde cualquier dispositivo y en cualquier momento hace que sea una herramienta más útil y beneficiosa para médico y paciente.
RES.452.102022
