¿Qué datos tiene la historia clínica y cómo se estructuran?

La historia clínica del paciente facilita la comunicación entre los profesionales sanitarios, mejora la calidad asistencial y sirve de apoyo en las decisiones clínicas.

Es fundamental contar con buenas historias clínicas de los pacientes para proporcionar una asistencia médica de calidad. A continuación, te explicamos por qué, así como la información esencial que debe contener una historia clínica.

¿Qué es y para qué sirve la historia clínica?

La historia clínica electrónica incluye todos los documentos con los datos, valoraciones e información de los pacientes en un mismo soporte. Así, los profesionales implicados en la atención de ese paciente pueden acceder de forma inmediata a toda la información registrada.

Las principales funciones de la historia clínica son las siguientes:

• Asistencial. Es la función principal. Permite proporcionar una atención sanitaria de calidad y contiene toda la información trascendental sobre el estado de salud de los pacientes.
• Docente. Contribuye en la formación de los profesionales sanitarios.
• Investigadora. Aporta datos valiosos para hacer estudios.
• Gestión sanitaria. Permite evaluar la calidad y planificar de una forma más eficiente los recursos asistenciales y económicos.
• Jurídico-legal. La información que contiene es fundamental en inspecciones sanitarias, reclamaciones o procesos judiciales relacionados con la atención sanitaria de los pacientes.

¿Qué información debe contener la historia clínica y cómo se estructura?

La historia clínica debe incluir cualquier información trascendental relacionada con el estado de salud de los pacientes. La Ley 41/2002 señala el contenido mínimo que debes incluir. Aunque puede haber algunas variaciones, la información por lo general se estructura así:

1. Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
2. Anamnesis: incluye el motivo de consulta, la enfermedad actual (con una revisión por sistemas) y los antecedentes personales y familiares.
3. Exploración física: incluye aspectos generales y la exploración segmentaria.
4. Resumen: después de la anamnesis y la exploración física, suele escribirse un resumen con los datos más importantes.
5. Diagnóstico presuntivo.
6. Evolución.
7. Órdenes médicas.
8. Interconsultas.
9. Exploraciones complementarias.
10. Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
11. Aplicación terapéutica de enfermería.

Además, en el caso de hospitalizaciones o cuando se disponga, es necesario que añadas la siguiente información:

1. Autorización de ingreso.
2. Informe de urgencia.
3. Consentimiento informado.
4. Informe de anestesia.
5. Informe de quirófano o de registro de parto.
6. Informe de anatomía patológica.
7. Gráfico de constantes.
8. Informe clínico de alta.

La información de la historia clínica tiene que ser veraz y clara; esto incluye evitar las siglas y abreviaturas, a no ser que sean fáciles de identificar por todos y no se presten a confusión. Los episodios asistenciales deben seguir un orden cronológico. Además, se debe asegurar su confidencialidad y custodia durante un mínimo de cinco años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

Ahora que tienes una idea general, en próximos artículos te contaremos cómo recoger y registrar dos de las partes más importantes de la historia clínica: la anamnesis y la exploración física.

Referencias

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• Gazitúa R. Manual de Semiología. Universidad Católica de Chile. 2007.

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