Consejos para estructurar la historia clínica: exploración física
La exploración física debe ser organizada y lo más completa posible. ¿Sabes cómo estructurarla?
¿Alguna vez has oído decir a un paciente, contrariado: «Es que el Dr. Fulanito ni siquiera me tocó»? La exploración física es un aspecto muy importante de la evaluación del paciente. Además de para ganarte su confianza, sirve para detectar signos que te ayuden a orientar el diagnóstico y a confirmar o descartar la sospecha diagnóstica que te has formado con la anamnesis.
Cómo estructurar la exploración física
La exploración física incluye los datos objetivos de la enfermedad del paciente, es decir, aquello que tú detectas (los signos).
Las cuatro técnicas básicas de exploración son la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. Deberás usar y registrar en la historia las necesarias según lo que busques o según la región anatómica que estés explorando.
Al igual que la anamnesis, la exploración física se efectúa y se registra de forma ordenada. Por lo general, este orden suele establecerse en regiones anatómicas («de la cabeza a los pies»), más que por aparatos o sistemas. Esta sistematización disminuye los olvidos. De este modo, aunque se pueden personalizar algunos aspectos, la estructura que suele seguirse es esta:
- Examen físico general. Incluye aspectos como la postura, deambulación, expresión facial, nivel de conciencia y orientación temporoespacial, estado de hidratación y de nutrición (incluidos peso, talla e índice de masa corporal), piel y anejos, frecuencias cardíaca y respiratoria, tensión arterial, saturación de oxígeno y temperatura.
- Cabeza y cuello. Aparte de las alteraciones de la cara, se exploran las yugulares y las arterias temporales, se palpan las adenopatías, se explora el fondo de ojo y la movilidad del cuello.
- Tórax. Incluye la auscultación cardíaca y respiratoria y la exploración de las mamas, las axilas y la espalda.
- Abdomen. La palpación ―primero superficial y después, profunda―es la técnica más importante.
- Ingles
- Región anorrectal
- Genitales
- Extremidades
- Exploración neurológica. La exploración básica incluye las pupilas, los pares craneales, la sensibilidad, la fuerza y los signos meníngeos.
Por lo general, hacer una exploración física completa es lo ideal, sobre todo en la primera visita del paciente. Sin embargo, no siempre es posible, por falta de tiempo, o no siempre es preciso, por ejemplo, en una urgencia o en las revisiones. Por tanto, en ocasiones tendremos que hacer una exploración física dirigida, orientada a los problemas concretos del paciente.
Consejos para una buena exploración física
Ten siempre en mente estos consejos a la hora de explorar a tu paciente:
- La exploración física empieza en el momento en el que el paciente entra por la puerta.
- Para explorar, sírvete de todos tus sentidos. Incluso el olfato puede darte pistas (por ejemplo, el aliento a manzanas típico de la cetoacidosis diabética).
- La posición más adecuada para explorar es a la derecha del paciente, bien de pie, bien sentado al borde de la camilla o en una silla.
- Cuida la intimidad del paciente y siempre infórmale de lo siguiente que vas a hacer.
- Al igual que con la anamnesis, es fundamental que lleves un orden para explorar al paciente, de forma que no te saltes nada.
- No interrumpas la anamnesis mientras exploras: ambos actos pueden (y deben) integrarse.
Cuanto más explores, más destreza adquirirás. ¡A ello!
Referencias
- Rojo Contreras EW, Pérez Nájera A, Soto Flores OB, Ibarra Núñez PJ. Propedéutica y semiología médica. Teoría y práctica. Bogotá: Editorial El Manual Moderno.
- Borrel i Carrió F. Exploración física orientada a los problemas. Atención Primaria. 2002;30(1):32-45.
- Cabrera Aguilar FJ, Pinilla Llorente B, Gómez Antúnez M, Muiño Míguez A. La historia clínica. Hospital General Gregorio Marañón y Facultad de Medicina de la Universidad Complutense. 2011.
- Gazitúa R. Manual de Semiología. Universidad Católica de Chile. 2007.
RES.0421.092022
